Transplante de islotes prancreáticos
| [volver a índice de artículos] |
10/16/2004
Desde su descubrimiento en 1921, la insulina ha permitido
sobrevivir a millones de personas con diabetes mellitus tipo 1. La posible
independencia de la insulina parecía estar muy lejos hace unos años, pero el
trasplante de islotes pancreáticos ha abierto nuevas esperanzas y expectativas.
Trasplante de islotes
En 1972, el trasplante de islotes consiguió curar la diabetes en animales de experimentación. Sin embargo, los realizados en humanos entre los años setenta y ochenta fracasaron de forma sistemática, frustrando repetidamente las expectativas de médicos e investigadores, pero sobre todo las de los pacientes. De los pacientes trasplantados en la década de los noventa, sólo el 12% alcanzó en algún momento la independencia de la insulina y únicamente el 8% la mantuvo durante más de un año. Los motivos del lento progreso del trasplante de islotes incluyen la limitada disponibilidad de órganos, las dificultades del proceso de aislamiento de los islotes a partir del páncreas de donante y la pérdida o destrucción de los islotes tras el trasplante. En España, uno de los países con mayor número de donaciones del mundo, existe aún una enorme desproporción entre los órganos disponibles y el número de potenciales receptores. Cada año se producen unas 1.350 donaciones, claramente insuficientes para hacer frente a los casi 100.000 pacientes con diabetes mellitus tipo 1, e incluso inferior a los 2.000 nuevos pacientes que cada año se diagnostican entre la población menor de 30 años. El trasplante de islotes de otra especie animal, como el cerdo, se enfrenta al reto de superar el problema del rechazo y el riesgo de transmisión de enfermedades propias de la especie donante. Otra posibilidad, la generación de animales transgénicos, diseñados para ser fuente de órganos para el trasplante en humanos, podría permitir disponer de una fuente ilimitada de islotes y, al mismo tiempo, resolver o paliar el problema del rechazo. Por otra parte, y a pesar de los avances técnicos de los últimos años, el proceso de obtención de los islotes mantiene aún un gran componente artesanal, por lo que el número que se consigue aislar a partir de un páncreas es aún sensiblemente inferior al número total de islotes que realmente contiene un páncreas de donante. En la actualidad se necesita más de un páncreas para conseguir los islotes necesarios para trasplantar con éxito a un único paciente. Este problema hace que la desproporción entre el número de páncreas de donante disponibles y los candidatos al trasplante sea aún mucho mayor. Finalmente, el tercer problema es la destrucción de los islotes tras el trasplante, que puede atribuirse a tres posibles causas: el fracaso primario del trasplante, la existencia de un rechazo a pesar del tratamiento inmunosupresor o la recurrencia del proceso autoinmune responsable inicialmente de la diabetes sobre los nuevos islotes pancreáticos.
Protocolo de Edmonton
Esta situación se ha visto radicalmente modificada en el año 2000, cuando los investigadores de la Universidad de Alberta, en Edmonton, Canadá, comenzaron a utilizar un nuevo método para el trasplante de islotes en los diabéticos tipo 1, el ya popularmente denominado protocolo de Edmonton. Con él se ha conseguido que el 100% de los diabéticos tipo 1 trasplantados alcance de forma mantenida la independencia de la insulina. Inicialmente, el estudio incluyó a 7 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de larga evolución que presentaban un mal control metabólico, con hipoglucemias graves de forma repetida o con una gran inestabilidad metabólica, de forma que el riesgo global del trasplante más la toma de los fármacos inmunosupresores se consideró menor que el de la imposibilidad de controlar su diabetes con insulina. El protocolo de Edmonton utiliza enzimas especializadas para extraer los islotes del páncreas del donante muerto. Para una persona con un peso aproximado de 70 kilogramos se requiere un millón de islotes, lo que actualmente se consigue a partir de dos páncreas. Los pacientes recibieron un elevado número de islotes en cada trasplante, más de 4.000 islotes equivalentes por kilogramo de peso. Posteriormente, el trasplante en sí mismo es relativamente sencillo y se realiza en poco menos de una hora. Mediante una ecografía abdominal se guía la colocación de un pequeño catéter a través del hígado, y los islotes previamente extraídos se inyectan cuando se llega a la vena porta. Esta técnica, denominada embolización portal percutánea transhepática, se realiza en régimen ambulatorio el mismo día del trasplante se suspende el tratamiento con insulina antes de la alta del hospital. En la pauta de tratamiento inmunosupresor se prescindió de los corticoides y se incluyeron otros fármacos que mejoran la protección de los islotes frente al rechazo y a la reaparición del proceso autoinmune. En caso de glucemias superiores a los 200 mg/dL en las semanas posteriores, los pacientes recibían un nuevo trasplante de islotes. Como resultado de este protocolo, el tratamiento con insulina pudo suspenderse en todos los pacientes, aunque para lograr la independencia de la insulina 6 pacientes requirieron un segundo o tercer trasplante en los meses siguientes. Informaciones posteriores procedentes del mismo grupo indican la obtención de resultados similares en los otros pacientes, aproximadamente 50, que han sido trasplantados.
Cápsula protectora
Como objetivo de más largo alcance, el trasplante de islotes ha de conseguir evitar la necesidad del tratamiento inmunosupresor, para lo que se han diseñado estrategias basadas en el uso de métodos físicos, como rodear a los islotes con una cápsula que les proteja del sistema inmunitario del receptor o modificar sus características inmunogénicas. Al evitar el riesgo asociado al tratamiento inmunosupresor, sería clínica y éticamente aceptable realizar el trasplante en fases iniciales de la enfermedad y restaurar la normoglucemia mucho antes de la aparición de las complicaciones. Otro obstáculo a superar es la limitada disponibilidad de islotes, por lo que se trabaja en la generación de células productoras de insulina. Entre las diferentes posibilidades destaca, por su importante repercusión social y el debate ético que suscita, la obtención de células productoras de insulina mediante técnicas de bioingeniería a partir de las células madre embrionarias. El trasplante de estas células ya ha sido capaz de normalizar la glucemia a ratones diabéticos.
Experiencia española
Para afrontar con garantías de éxito el trasplante de los islotes en nuestro país es necesario disponer de tres requisitos indispensables. Para dos de ellos España se sitúa a un alto nivel: disponemos de un programa nacional de trasplantes envidiado a escala mundial y de unos equipos dedicados plenamente a la investigación experimental en islotes pancreáticos de reconocido prestigio internacional. Sin embargo, se requiere un tercer puntal básico: una fuerte inversión económica por parte de las autoridades sanitarias para dotar a los centros asistenciales donde vayan a realizarse estos trasplantes de la infraestructura y de los recursos humanos imprescindibles para tener garantías de éxito. Recientemente, en el Hospital Carlos Haya de Málaga, se ha llevado a cabo el primer trasplante de islotes realizado en España a un paciente con diabetes mellitus tipo 1, lo que esperamos suponga la implantación de esta técnica en nuestro país. En resumen, la insulina continúa siendo el único tratamiento disponible para la gran mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Sin embargo, los prometedores resultados de Edmonton y, sobre todo, los avances que se realizan a diario en ámbitos como la inmunosupresión y la generación de nuevas células productoras de insulina, permiten augurar que el trasplante de islotes será una opción de primera línea en el tratamiento de la diabetes en el siglo XXI.
| A. Lecube Torelló. |
| Sección de Endocrinología y Nutrición. |
| Hospital General Universitario Vall d’Hebron |
| Barcelona. |